一、發(fā)病原因　　

　　腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個(gè)因素。①過飽和狀態(tài)的形成見于尿量過少,尿中某些物質(zhì)的絕對排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等;尿pH變化：尿pH下降(<5.5)時(shí)，尿酸溶解度下降;尿pH升高時(shí)，磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降;尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時(shí)過飽和狀態(tài)是短暫的，可由短時(shí)間內(nèi)尿量減少或餐后某些物質(zhì)尿排量一過性增多所致，故測定24h尿量及某些物質(zhì)尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態(tài)。②尿中結(jié)晶形成的抑制物減少 正常尿液中含有某些物質(zhì)能抑制結(jié)晶的形成和生長，如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結(jié)晶形成;黏蛋白和枸櫞酸則抑制草酸鈣結(jié)晶形成，尿中這類物質(zhì)減少時(shí)就會(huì)形成結(jié)石。③成核作用 同質(zhì)成核指一種晶體的結(jié)晶形成。以草酸鈣為例，當(dāng)出現(xiàn)過飽和狀態(tài)時(shí)這兩種離子形成結(jié)晶，離子濃度越高，結(jié)晶越多越大。較小結(jié)晶體外表的離子不斷脫落，研究提示只有當(dāng)含100個(gè)以上離子的結(jié)晶才有足夠的親和力使結(jié)晶體外表離子不脫落，結(jié)晶得以不斷增長。此時(shí)所需離子濃度低于結(jié)晶剛形成時(shí)。異質(zhì)成核指如兩種結(jié)晶體形狀相似，則一種結(jié)晶能作為核心促進(jìn)另一種結(jié)晶在其表面聚集。如尿酸鈉結(jié)晶能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶形成和增長。尿中結(jié)晶形成后如停留在局部增長則有利于發(fā)展為結(jié)石。很多結(jié)晶和小結(jié)石可被尿液沖流而排出體外。當(dāng)某些因素如局部狹窄、梗阻等導(dǎo)致尿流被阻斷或緩慢時(shí)，有利于結(jié)石形成。
　　1.影響結(jié)石形成的因素包括：
　　(1)尿液晶體物質(zhì)排泄量增高
　�、俑哜}尿：正常人每天攝入25mmol鈣和100mmol鈉時(shí)，每天尿鈣排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天攝入10mmol時(shí)，尿鈣排量<5mmol。持續(xù)高鈣尿是腎結(jié)石患者最常見的獨(dú)立異常因素，所引起的結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，糾正高鈣尿能有效防止腎結(jié)石復(fù)發(fā)。因此高鈣尿在腎結(jié)石發(fā)病中起非常重要的作用。按其發(fā)病機(jī)制可分為下列四種類型。
　　A.吸收性高鈣尿：最常見，見于20%～40%的腎結(jié)石患者。其病因多為一些腸道疾病(如空腸)引起腸道鈣吸收增多，血鈣升高，抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌。由于血鈣升高導(dǎo)致腎小球?yàn)V過鈣增多，PTH減少導(dǎo)致腎小管重吸收鈣減少，造成尿鈣增多，使血鈣恢復(fù)正常。鈣攝入增多，VitD中毒和結(jié)節(jié)病引起的VitD增多，也可導(dǎo)致吸收性高鈣尿。此類患者由于代償性鈣排泄增多，血鈣濃度常在正常范圍。
　　B.腎性高鈣尿：系特發(fā)性高鈣尿的一種，約占腎結(jié)石患者的1%～3%。由于腎小管尤其是近端小管功能異常，導(dǎo)致重吸收鈣減少。此類患者常發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH分泌增多;而1，25(OH)2VitD3合成也增多，從而骨鈣動(dòng)員和腸鈣吸收均增加，患者血鈣�？烧�。
　　C.骨吸收性高鈣尿：主要見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，約占腎結(jié)石患者的3%～5%;而原發(fā)性甲旁亢患者10%～30%并發(fā)腎結(jié)石。另外尚見于甲狀腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、長期臥床所致的骨質(zhì)吸收和庫欣氏綜合征。
　　D.不伴PTH升高的饑餓性高鈣尿：約見于5%～25%的腎結(jié)石患者。某些因素如腎磷排泄增多引起低磷血癥而導(dǎo)致1，25(OH)2VitD3合成增多，后者抑制PTH分泌，從而增加尿鈣排泄。
　�、诟卟菟崮颍赫Ｈ嗣刻炷虿菟崤帕繛�15～60mg。草酸是除鈣以外腎結(jié)石的第二重要組成成分，但大多數(shù)草酸鈣腎結(jié)石患者并沒有草酸代謝異常。高草酸尿多見于腸道草酸吸收異常，或稱腸源性高草酸尿，占腎結(jié)石患者的2%。正常人腸腔內(nèi)鈣與草酸結(jié)合可阻止草酸吸收，回腸疾病(如回腸切除、空-回腸旁路形成術(shù)后、感染性小腸疾病、慢性胰腺和膽道疾病時(shí))由于脂肪吸收減少，腸腔內(nèi)脂肪與鈣結(jié)合，因而沒有足夠的鈣與草酸結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多。另外在吸收性高鈣尿時(shí)，由于腸吸收鈣增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見于草酸攝入過多、VitB缺乏、VitC攝入過多和原發(fā)性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于肝臟內(nèi)的丙氨酸-乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型則是肝臟D-甘油酸脫氫酶和乙醛酸還原酶不足導(dǎo)致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致腎小管及間質(zhì)損害，導(dǎo)致腎結(jié)石。
　　③高尿酸尿：正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol。高尿酸尿是10%～20%草酸鈣結(jié)石患者的唯一生化異常，有人稱之為“高尿酸性草酸鈣結(jié)石”，并作為一個(gè)獨(dú)立的腎結(jié)石類型。另外40%高尿酸尿患者同時(shí)存在高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。高尿酸尿癥的病因有原發(fā)性及骨髓增生性疾病、惡性腫瘤尤其是化療后、糖原累積癥和Lesch-Nyhan綜合征。慢性腹瀉如潰瘍性結(jié)腸炎、局灶性腸炎和空-回腸旁路成形術(shù)后等因素，一方面腸道堿丟失引起尿pH下降，另一方面使尿量減少，從而促使形成尿酸結(jié)石。
　�、芨唠装彼崮颍合到诵」芎涂漳c對胱氨酸、賴氨酸等轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的遺傳性疾病。由于腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，大量胱氨酸從尿中排泄。尿中胱氨酸飽和度與pH有關(guān)，當(dāng)尿pH為5時(shí)，飽和度為300mg/L;尿pH7.5時(shí)，則飽和度為500mg/L。
　�、蔹S嘌呤尿：是一種罕見的代謝性疾病，因缺乏黃嘌呤氧化酶，次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化受阻，導(dǎo)致尿黃嘌呤升高(>13mmol/24h)，而尿尿酸減少。在應(yīng)用別嘌呤醇治療時(shí)，因黃嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黃嘌呤增高，但在沒有機(jī)體原有黃嘌呤代謝障礙基礎(chǔ)的情況下，一般不致發(fā)生黃嘌呤結(jié)石。
　　(2)尿液中其他成分對結(jié)石形成的影響
　�、倌騪H：尿pH改變對腎結(jié)石的形成有重要影響。尿pH降低有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石形成;而pH升高有利于磷酸鈣結(jié)石(pH>6.6)和磷酸銨鎂結(jié)石(pH>7.2)形成。
　�、谀蛄浚耗蛄窟^少則尿中晶體物質(zhì)濃度升高，有利于形成過飽和狀態(tài)。約見于26%腎結(jié)石患者，且有10%患者除每日尿量少于1L外無任何其他異常。
　�、坻V離子：鎂離子能抑制腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結(jié)晶。
　�、荑蹤此幔耗茱@著增加草酸鈣的溶解度。
　�、莸丸蹤此崮颍鸿蹤此崤c鈣離子結(jié)合而降低尿中鈣鹽的飽和度，抑制鈣鹽發(fā)生結(jié)晶。尿中枸櫞酸減少，有利于含鈣結(jié)石尤其是草酸鈣結(jié)石形成。低枸櫞酸尿見于任何酸化狀態(tài)如腎小管酸中毒、慢性腹瀉、胃切除術(shù)后，噻嗪類利尿藥引起低鉀血癥(細(xì)胞內(nèi)酸中毒)、攝入過多動(dòng)物蛋白以及尿路感染(細(xì)菌分解枸櫞酸)。另有一些低枸櫞酸尿病因不清楚。低枸櫞酸尿可作為腎結(jié)石患者的唯一生化異常(10%)或與其他異常同時(shí)存在(50%)。
　　(3)尿路感染：持續(xù)或反復(fù)尿路感染可引起感染性結(jié)石。含尿素分解酶的細(xì)菌如變形桿菌、某些克雷白桿菌、沙雷菌、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸桿菌，能分解尿中尿素生成氨，使尿pH升高，促使磷酸銨鎂和碳酸磷石處于過飽和狀態(tài)。另外，感染時(shí)的膿塊和壞死組織等也促使結(jié)晶聚集在其表面形成結(jié)石。在一些腎臟結(jié)構(gòu)異常的疾病如異位腎、多囊腎、馬蹄腎等，可由于反復(fù)感染及尿流不暢而發(fā)生腎結(jié)石。感染尚作為其他類型腎結(jié)石的并發(fā)癥，而且互為因果。
　　(4)飲食與藥物：飲用硬化水;營養(yǎng)不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脫落，形成結(jié)石核心;服用氨苯蝶啶(作為結(jié)石基質(zhì))和醋唑磺胺(乙酰唑胺)。另外約5%腎結(jié)石患者不存在任何生化異常，其結(jié)石成因不清楚。
　　2.腎石很少由單純一種晶體組成，大多有兩種或兩種以上，而以其中一種為主體。90%腎石含鈣質(zhì)，如草酸鈣、磷酸碳酸鈣和磷酸銨鎂。不含鈣的結(jié)石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X線片上絕大多數(shù)含鈣腎石能顯影，結(jié)石在X線上的密度以及其表面光滑或不規(guī)則程度，對判定結(jié)石成分有幫助。
　　(1)草酸鈣腎石：最為常見，占71%～84%。尿中單水草酸鈣結(jié)晶常與紅細(xì)胞相似，亦可呈啞鈴狀。形狀和大小具雙折光性。而二水草酸鈣結(jié)晶呈雙錐體狀，弱雙折光性。結(jié)石呈球形、橢圓形、菱形或桑葚狀，深褐色，質(zhì)甚堅(jiān)硬，表面粗糙，故易損傷組織引起血尿，多見于堿性尿。有時(shí)可形成小球形而邊緣光滑的結(jié)石，可見球狀分層，極易合并輸尿管梗阻。結(jié)石也可呈樹狀排列或單獨(dú)存在，X線特征為腎石中有較深的斑紋，邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈腎盂或腎盞外形。
　　(2)磷酸鈣和碳酸鈣腎石：磷酸鈣結(jié)晶無定形，且因太小不能確定其折光性。結(jié)石顆粒狀、灰白色，在堿性尿液中可迅速增大，但單純的罕見，多與草酸鈣或磷酸銨鎂混合成石。X線顯影清晰，層狀紋較明顯，有時(shí)充填整個(gè)腎盂腎盞的腔隙，呈鹿角形。
　　(3)尿酸結(jié)石：占5%～10%。無水尿酸結(jié)晶很小，無定形。二水尿酸結(jié)晶呈“淚滴”狀或方片狀，具雙折光性。結(jié)石呈圓形或橢圓形，表面光滑，橘紅色，質(zhì)堅(jiān)硬，切面呈放射狀排列，在酸性尿液中易發(fā)生，由于多數(shù)由單一尿酸組成，X線下顯影較淡或不顯影。
　　(4)胱氨酸腎石：約占1%，其結(jié)晶呈六角形狀。結(jié)石淡黃色，表面光滑，質(zhì)柔軟，因含硫而在X線片上易顯影。
　　(5)磷酸銨鎂結(jié)石：增大較快，結(jié)石大多呈“鹿角”狀，X線顯影清晰，結(jié)石密度不均。尿內(nèi)結(jié)晶呈長方體。

　　二、發(fā)病機(jī)制
　　1.腎結(jié)石結(jié)石形成的有關(guān)學(xué)說
　　(1)腎鈣斑學(xué)說：有學(xué)者曾多次報(bào)道在腎乳頭發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊。在1154個(gè)受檢腎臟中占19.6%，65例結(jié)石在鈣化斑上生長，因此推測鈣化斑是結(jié)石發(fā)生的基礎(chǔ)。從目前認(rèn)識看，腎內(nèi)鈣化和微結(jié)石的成因可以是全身結(jié)石鹽過飽和的一種表現(xiàn)(異位鈣化)，也可以是腎組織受各種因素作用導(dǎo)致壞死而鈣化的原因。不論異位鈣化還是腎損害，都與結(jié)石形成密切相關(guān)，但有這種病理損害者不一定都形成結(jié)石，而結(jié)石形成也并非必須以鈣化灶為基礎(chǔ)。
　　(2)尿過飽和結(jié)晶學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，結(jié)石是在尿液析出結(jié)晶成分基礎(chǔ)上形成的。有人單用過飽和溶液進(jìn)行試驗(yàn)，其中不附加任何基質(zhì)類物質(zhì)，或用纖維薄膜除去尿中大分子物質(zhì)也能形成人造結(jié)石，說明過飽和溶液可能為結(jié)石形成的機(jī)制之一。
　　(3)抑制因素缺乏學(xué)說：尿中抑制因素的概念最早來源于膠體化學(xué)。目前學(xué)者們對草酸鈣、磷酸鈣兩種體系以及對同質(zhì)成核、異質(zhì)成核、生長、聚集各環(huán)節(jié)起抑制作用的低分子和大分子物質(zhì)都做了比較系統(tǒng)的研究。尿抑制物活性測定的可重復(fù)性和可比性均明顯提高。在此基礎(chǔ)上有人還研究了人工合成抑制結(jié)石形成的藥物。
　　(4)游離顆粒和固定顆粒學(xué)說：游離顆粒形成結(jié)石學(xué)說的看法之一是尿中結(jié)石成分飽和度提高，析出晶體后繼續(xù)長大成為結(jié)石。游離顆粒在流經(jīng)腎小管時(shí)不可能長大到足以阻塞集合管的程度。因此，必須有固定的顆粒才能長大成石。晶體在一定條件下可以大量聚集生長，也可以迅速聚集變?yōu)榇蟮膱F(tuán)塊，借助黏蛋白黏附在細(xì)胞壁上。此外，腎小管損害也有利于晶體附著。顆粒在尿路中滯留是結(jié)石長大的重要因素。
　　(5)取向附生學(xué)說：大部分結(jié)石為混合性的。草酸鈣結(jié)石常含羥磷灰石(或以此為核心)，草酸鈣結(jié)石以尿酸為核心的也不少見。另外在臨床上不少患草酸鈣結(jié)石的病人尿中尿酸也升高，用別嘌醇治療可減少結(jié)石復(fù)發(fā)。取向附生學(xué)說認(rèn)為，結(jié)石的各種晶體面的晶格排列相互間常有明顯相似之處，兩種晶體面如有較高的吻合性即可取向附生。取向附生的結(jié)果是在體外比較簡單的液體實(shí)驗(yàn)中取得的，在復(fù)雜的尿液中，這種機(jī)制的重要性尚待證實(shí)。
　　(6)免疫抑制學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，結(jié)石的形成存在免疫和免疫抑制問題。感染或環(huán)境因素的作用可縮短或延長結(jié)石形成的潛伏期。一旦免疫系統(tǒng)受到激惹，淋巴細(xì)胞即產(chǎn)生抗體，由α-球蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)并侵犯腎臟上皮細(xì)胞引起腎結(jié)石，這種學(xué)說亦有待證實(shí)。
　　(7)多因素學(xué)說：尿中存在各種分子和離子，互相吸引或相互排斥。由于尿液中的理化環(huán)境極為復(fù)雜，企圖用一種學(xué)說或一種簡單現(xiàn)象來說明結(jié)石的形成原理是困難的。至今，許多基礎(chǔ)和臨床的研究結(jié)果都更支持多因素學(xué)說。目前對結(jié)石形成的綜合性研究已日趨深入。Robertson提出，結(jié)石形成的6個(gè)危險(xiǎn)因素是：①尿pH值降低或升高均可能導(dǎo)致結(jié)石形成;②尿草酸增高;③尿鈣增高;④尿尿酸增加;⑤尿中促進(jìn)結(jié)石形成的物質(zhì)增加，包括尿結(jié)晶增多、TH蛋白、細(xì)胞分解產(chǎn)物、磷脂、細(xì)胞及其碎片等;⑥尿中抑制結(jié)石形成物質(zhì)減少，包括焦磷酸鹽、枸櫞酸、鎂離子、二磷酸鹽等。最近，巨噬細(xì)胞和細(xì)胞生長因子在結(jié)石形成中的作用也受到關(guān)注。
　　2.結(jié)石形成的物理化學(xué)過程及影響因素 從物理化學(xué)觀點(diǎn)看，結(jié)石形成至少與3個(gè)因素密切相關(guān)：①尿液中結(jié)石鹽過飽和;②抑制物減少或促進(jìn)物過多;③尿路通暢性和黏膜表面性狀異常。
　　(1)尿液晶體過飽和：尿液過飽和是結(jié)石形成的“能量”來源。尿液中結(jié)石鹽的過飽和程度可以用結(jié)石鹽離子活度積(activity product，AP)與溶度積(solubility product，SP)之比來表示。它與形成固相的自由能(△G)有如下關(guān)系，即：△G=RT/n(AP/SP)。式中R為熱力學(xué)常數(shù)，T為絕對溫度。當(dāng)活度積低于溶度積時(shí)，尿液處于未飽和狀態(tài);當(dāng)活度積高于溶度積時(shí)，尿液處于過飽和狀態(tài)。尿液中也常見到各種結(jié)石鹽結(jié)晶，提示這些結(jié)石鹽雖在尿液中呈過飽和，但不一定形成結(jié)石，說明尿液過飽和僅是結(jié)石形成的前提因素。因此，研究結(jié)石形成的動(dòng)力學(xué)過程及影響這些過程的因素(如抑制物、促進(jìn)物)較熱力學(xué)過程更為重要。
　　(2)結(jié)石形成的動(dòng)力學(xué)過程：尿液是一個(gè)十分復(fù)雜的物理化學(xué)體系，其中數(shù)種結(jié)石鹽都可呈過飽和狀態(tài)。究竟由尿液中析出何種晶體，則由熱力學(xué)和動(dòng)力學(xué)兩方面來決定。結(jié)石形成的化學(xué)動(dòng)力學(xué)過程主要包括：①成核，即指從過飽和溶液中形成固相的過程;②生長，晶核成長包含兩個(gè)基本過程，即溶質(zhì)的運(yùn)送(由溶液向晶體附近)和溶質(zhì)結(jié)合到晶格中，即運(yùn)送過程和表面作用過程。晶體生長的方式有多種類型，其中主要方式為螺旋生長和多核生長;③聚集，固體粒子變大，不一定僅是晶體的生長，有時(shí)也由小顆粒的絮凝而構(gòu)成較大團(tuán)塊;④固相轉(zhuǎn)化，尿液中有各種不同的固相物質(zhì)，但其化學(xué)組成不同，或化學(xué)組成相同而水合程度不同。一般在動(dòng)力學(xué)上有利而熱力學(xué)上不利的條件下所形成的固相物質(zhì)是不穩(wěn)定的，結(jié)合的前身團(tuán)塊將依次轉(zhuǎn)化形成穩(wěn)定相，這種轉(zhuǎn)化不僅是單純的晶格轉(zhuǎn)變，還包含其他一系列改變，如鈣、磷比值和水合程度等化學(xué)反應(yīng)。
　　在結(jié)石形成過程中，一旦大晶體形成，附著于尿路壁面，成核和聚集可能是一種快動(dòng)力學(xué)過程。在過飽和尿環(huán)境中生成結(jié)石則可能是慢動(dòng)力學(xué)過程。在結(jié)石中礦物質(zhì)與基質(zhì)共存，其成長過程中還會(huì)發(fā)生一系列脫水及態(tài)相轉(zhuǎn)變過程，使結(jié)石結(jié)構(gòu)趨于致密和堅(jiān)硬。
　　(3)結(jié)石形成的促進(jìn)物和抑制物：尿液的某種結(jié)石鹽呈過飽和狀態(tài)，但為什么結(jié)石僅發(fā)生于少數(shù)人的原因未明。結(jié)石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促進(jìn)物過多。除此之外，還有天然及人工合成抑制物如某些中草藥、人工半合成酸性黏多糖等。
　　3.結(jié)石基質(zhì)與結(jié)石形成 腎結(jié)石結(jié)石由結(jié)晶成分和有機(jī)物質(zhì)(基質(zhì))構(gòu)成，但基質(zhì)對結(jié)石形成意義未明。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，基質(zhì)決定結(jié)石結(jié)構(gòu)，是形成結(jié)石的必需物質(zhì)。
　　(1)糖胺聚糖對結(jié)石形成的影響：
　�、偬前肪厶堑臉�(gòu)成：糖胺聚糖(glycosaminoglycans，GAG)又稱為酸性黏多糖。GAG的分子量約為2～30kD，是細(xì)胞表面和結(jié)締組織的重要成分，在調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量、電解質(zhì)移動(dòng)、鈣在組織中的平衡和沉積(骨化或鈣化等)和組織纖維化等方面起著重要作用。根據(jù)組成二糖單位的單糖不同可分為7種類型：透明質(zhì)酸;硫酸軟骨素A;硫酸軟骨素B;硫酸軟骨素C;硫酸類肝素;肝素;硫酸角質(zhì)。
　　GAG的酸性羥基和己糖胺硫酸基帶有負(fù)電荷。除透明質(zhì)酸外，其他GAG均具有硫酸基，易與帶有正電荷的鈣結(jié)合，且與帶有負(fù)電荷的草酸有拮抗作用。肝素和硫酸類肝素有多種不同的結(jié)構(gòu)形式和不同功能。被硫酸化的GAG具有與蛋白結(jié)合的重要作用，參與水的分布調(diào)節(jié)，1個(gè)GAG可與數(shù)百個(gè)水分子結(jié)合。最近報(bào)道，尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄，在結(jié)晶和結(jié)石形成過程中，GAG可能以蛋白多糖的形式參與反應(yīng)。
　�、谀騁AG的排泄：成人1天可產(chǎn)生250mgGAG，其中約10%從尿中排泄。正常成人血清中GAG約為2～3mg/L，其中主要成分為硫酸軟骨素。尿中的GAG多為蛋白多糖分解酶的產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過或由腎小管分泌到尿中。其中一部分為蛋白多糖。60%左右的尿GAG為硫酸軟骨素A、18%為硫酸角質(zhì)、15%為硫酸類肝素、4%為透明質(zhì)酸、2%為硫酸軟骨素B，但無肝素。
　�、劢Y(jié)石基質(zhì)中的GAG：1956年，Boyce用EDTA將結(jié)石脫鈣，從基質(zhì)中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在)�；|(zhì)中碳水化合物成分約占1/3，蛋白質(zhì)占2/3。1968年，在基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)己糖胺，從而確立了GAG的存在。
　　目前認(rèn)為，不同種類結(jié)石的基質(zhì)GAG種類不同，如-水草酸鈣和尿酸結(jié)石基質(zhì)中的主要成分是硫酸類肝素，二水草酸鈣結(jié)石基質(zhì)中的主要成分是硫酸類肝素和透明質(zhì)酸，而磷酸鈣結(jié)石則以透明質(zhì)酸為主要成分。
　　④GAG對結(jié)石形成的影響：實(shí)驗(yàn)證明，硫酸軟骨素A能抑制草酸結(jié)晶凝集，而硫酸類肝素和透明質(zhì)酸對草酸鈣結(jié)晶的凝集無抑制甚至有促進(jìn)作用。硫酸類肝素和透明質(zhì)酸濃度的增高對草酸鈣結(jié)晶凝集的促進(jìn)作用增大。硫酸類肝素對草酸鈣結(jié)晶凝集的促進(jìn)作用略大于透明質(zhì)酸，而兩者混合則有極強(qiáng)促進(jìn)結(jié)晶凝集的活性。
　　(2)基質(zhì)大分子物質(zhì)對結(jié)石形成的作用：
　�、賂amm-Horsfall蛋白(TH protein，THP)：THP是尿中存在的主要黏蛋白，由腎臟髓襻粗升支上皮細(xì)胞內(nèi)高爾基體合成，可與鈣結(jié)合。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TH蛋白既可抑制也可促進(jìn)結(jié)石形成。
　�、谀I鈣素(nephrocalcin)：多天門冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸鈣結(jié)晶的生長，應(yīng)用色譜層析技術(shù)可從人尿中分離提取出來。Nakagawa和Coe等經(jīng)10余年的研究闡明了這一物質(zhì)的本質(zhì)，并命名為腎鈣素(14kD酸性糖蛋白)。其氨基酸組成的特點(diǎn)是富含天門冬氨酸和谷氨酸，而賴氨酸、精氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的含量極少。應(yīng)用免疫組化將其定位于近端腎小管和髓襻上行支。
　�、劬w基質(zhì)蛋白(crystal matrix protein，CMP)：1991年，Ryall等從草酸鈣結(jié)晶中提取了對草酸鈣結(jié)晶具有強(qiáng)烈抑制作用的蛋白，并命名為CMP(31kD)，其N端與人凝血酶原相同，C端為活性肽(類似于人凝血酶原活性肽)。CMP對草酸鈣結(jié)晶的生長凝集有強(qiáng)烈抑制作用。免疫組化發(fā)現(xiàn)，除腎小球外，腎單位的其他部分均存在CMP，免疫掃描電鏡可見結(jié)晶表面也存在CMP,由于腎組織和尿中存在有CMP，所以其不僅來源于血液，也可能來源于腎臟的分泌。
　　④血清蛋白：Dussol等發(fā)現(xiàn)，血清蛋白與草酸鈣結(jié)晶結(jié)合可進(jìn)入結(jié)石基質(zhì)。此外基質(zhì)中尚含有α-球蛋白，偶含γ-球蛋白。
　�、莨菢蛩�(osteopontine，OPN)：OPN為一種糖蛋白，可將成骨細(xì)胞和羥基磷灰石連接。免疫組化發(fā)現(xiàn)，正常腎臟遠(yuǎn)端腎小管有散在的OPN。給大鼠服用乙醛酸制作腎結(jié)石模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨乙醛酸量增大，OPN含量增加，并使腎小管細(xì)胞肥大、空泡變性，繼之鈣鹽沉積，形成結(jié)石核心。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，PTH使腎組織中OPN的表達(dá)增加。腎積水，尿路感染時(shí)也可使OPN在腎組織中表達(dá)增加。雌激素可下調(diào)OPN的表達(dá)。
　�、掴}防素(calprotection)：腎臟鈣防素可能主要由巨噬細(xì)胞分泌，存在于遠(yuǎn)端腎小管及其周圍部位。腎臟形成結(jié)石時(shí)，局部的鈣防素明顯增多。
　　4.草酸代謝與結(jié)石形成 在腎結(jié)石結(jié)石中，以草酸鈣結(jié)石最為多見(約占80%)。因此研究草酸鈣結(jié)石的原因及其形成過程更具有實(shí)際意義。
　　(1)草酸的性質(zhì)：草酸(HOOC-COOH)為簡單的二羥基酸。草酸是很多植物、動(dòng)物和微生物的一種代謝終產(chǎn)物。草酸在動(dòng)物或植物體內(nèi)以鹽的形成存在，在自然界中最普通的形式是草酸鈣。草酸鈣構(gòu)成植物的骨架或真菌的菌絲。但在動(dòng)物(特別是人)體內(nèi)往往是結(jié)石的生成因素。
　　(2)尿草酸的來源：約10%的尿草酸來源于日常飲食，其余來源于體內(nèi)代謝。雖然飲食中的草酸僅占尿草酸的10%，但卻是結(jié)石形成的重要原因。例如，阿拉伯人的飲食中草酸含量較多，鈣含量少，因此尿中鈣含量可以維持在一個(gè)較低的水平。由于尿草酸增加，所以結(jié)石的發(fā)病率顯著增加。此外，在低鈣飲食或空腹時(shí)，腸道對草酸的吸收顯著增加;一般進(jìn)食后可見尿草酸增加;由于季節(jié)變化，尿中草酸水平出現(xiàn)波動(dòng)，即蔬菜上市較多的季節(jié)，尿中草酸水平增高。
　　腸源性高草酸尿癥病人尿中的草酸主要來源于飲食�；啬c切除或行空腸-回腸吻合術(shù)(腸間短路)后，脂肪吸收不良，腸道內(nèi)脂肪酸增加。此時(shí)，腸道內(nèi)的鈣與脂肪酸結(jié)合形成糞石，與草酸結(jié)合的鈣減少，可被吸收的游離草酸增多，因此服用鈣劑可降低尿中草酸含量。然而，口服鈣不應(yīng)超過3.0g/d，否則尿鈣可輕度升高。大量飲用礦泉水后，由于鈣攝入增多，所以尿鈣增多，而尿草酸卻減少。
　　(3)尿草酸排泄的影響因素：
　�、兮}的攝取：由于1，25-(OH)2D3和PTH的調(diào)節(jié)，所以即使增加鈣的攝取量，腸道吸收的鈣也不會(huì)過分增多。草酸在腸道的吸收缺乏這種反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。若飲食中的草酸含量增多，腸道可吸收的游離草酸也增多，飲食中的草酸量可直接決定腸道吸收的草酸量。如果攝取的鈣增多，草酸的吸收反而降低。一般認(rèn)為，草酸從腎小球?yàn)V過，在近端腎小管分泌或重吸收，內(nèi)源性草酸和由腸道吸收的草酸幾乎均由腎臟排泄。同時(shí)服用乳酸鈣和枸櫞酸制劑可減少尿中草酸的排泄。因此，平時(shí)多進(jìn)含鈣飲食，對降低我國的結(jié)石發(fā)病率可能有重要意義。
　�、诟叩鞍罪嬍常航陙恚蚵方Y(jié)石發(fā)生率急劇增加的原因主要與高蛋白飲食(尤其是動(dòng)物蛋白的過量攝取)有關(guān)。所以，過量攝取蛋白質(zhì)使尿中草酸增加，促進(jìn)結(jié)石形成。高蛋白飲食促進(jìn)結(jié)石形成的原因可能是：進(jìn)食高蛋白飲食后，使尿中尿酸增多，尿液pH值下降，易導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石形成;尿中尿酸增多使尿酸結(jié)晶形成增多，產(chǎn)生附生作用有助于形成尿酸與草酸鈣的混合結(jié)石。
　�、鄹咧撅嬍常阂撂偾绶虿捎枚嘧兞糠治鰯z入的營養(yǎng)物質(zhì)與尿草酸的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈣可減少尿草酸。而脂肪可提高尿草酸水平。由于攝入的脂肪未被完全吸收，腸道中殘留的脂肪酸與鈣結(jié)合，所以本應(yīng)與草酸結(jié)合的鈣減少，導(dǎo)致游離草酸增多而被腸道吸收，使尿草酸增多。
　�、苣c道內(nèi)草酸分解菌：從腸道內(nèi)分離出可分解草酸的細(xì)菌(乳酸菌屬的培菲康(bifidobacterium bifidum-sine)和丙酸菌屬的propionibacterium等)。利用這些腸道細(xì)菌可探討預(yù)防腎結(jié)石形成的新途徑。
　　(4)草酸鈣結(jié)石：腎結(jié)石結(jié)石的絕大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。研究表明，草酸鈣結(jié)石與以下因素有密切關(guān)系：①結(jié)石形成部位的高草酸環(huán)境;②鈣結(jié)合蛋白參與草酸鈣結(jié)晶核心的形成;③巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子的作用參與草酸鈣結(jié)石形成;④結(jié)石基質(zhì)和尿中存在的草酸鈣結(jié)石抑制物。
　　草酸鈣結(jié)石形成的大致過程如下：在結(jié)石的致病因素條件(如高草酸尿、感染和腎積水)下，在遠(yuǎn)曲腎小管腔內(nèi)或腎小管細(xì)胞內(nèi)形成結(jié)晶，腎組織局部草酸濃度亦增高。前者使結(jié)晶繼續(xù)生長、凝集、黏附，滯留在腎小管腔內(nèi)上皮細(xì)胞并形成結(jié)石顆粒。后者誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集，吞噬草酸和草酸鈣結(jié)晶，同時(shí)釋放骨橋素和鈣防素，在細(xì)胞因子的參與下，形成結(jié)石核心，并向管腔脫落，形成結(jié)石。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.尿化驗(yàn)可分為一般檢查和特殊檢查。
　　(1)一般檢查主要為尿常規(guī)：它包括pH、相對密度(比重)、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、蛋白、糖、晶體等。尿石患者的尿中可以發(fā)現(xiàn)血尿、晶體尿和膿細(xì)胞等。尿pH值的高低常提示某種類型的結(jié)石：磷酸鈣、碳酸磷灰石結(jié)石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸鈣結(jié)石患者的尿pH值常小于5.5�？梢婄R下血尿或肉眼血尿。但15%的患者沒有血尿。在非感染性結(jié)石，可有輕度的膿尿。
　　(2)特殊檢查包括：
　�、倌蚪Y(jié)晶檢查：應(yīng)留取新鮮尿液。如看見苯樣胱氨酸結(jié)晶提示可能有胱氨酸結(jié)石;如尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，常提示尿酸結(jié)石可能;發(fā)現(xiàn)信封樣的晶體就可能是二水草酸鈣結(jié)石;棺材蓋樣晶體則為磷酸鎂銨晶體;在疑有磺胺類藥物結(jié)石的患者的尿中會(huì)發(fā)現(xiàn)磺胺結(jié)晶。
　　②尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落>105/ml者為陽性。藥敏試驗(yàn)則可了解最有效的抗生素。尿培養(yǎng)如為產(chǎn)生尿素的細(xì)菌，則有感染結(jié)石存在的可能。
　　③24h尿的化驗(yàn)：須正確收集24h的尿液，尿液計(jì)量要準(zhǔn)確�；�(yàn)的內(nèi)容包括：24h尿鈣、磷、鎂、枸櫞酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。
　　2.血生化檢查
　　(1)正常成人血清鈣為2.13～2.6mmol/L(8.5～10.4mg/dl)，無機(jī)磷為0.87～1.45mmol/L(2.7～4.5mg/dl)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者血清鈣高于正常值，常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上，且同時(shí)伴有血清無機(jī)磷降低。
　　(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl),女性則不超過386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。當(dāng)超過此值時(shí)為高尿酸血癥。痛風(fēng)的患者血尿酸增高。
　　(3)腎結(jié)石伴有腎功能障礙時(shí)常有酸中毒，此時(shí)血清電解質(zhì)改變，血清鈉和二氧化碳結(jié)合力降低，血鉀不同程度的升高。腎小管酸中毒時(shí)可出現(xiàn)低鉀和高氯血性酸中毒。
　　(4)尿素氮和肌酐的測定可了解患者的腎功能，當(dāng)腎功能受到損害時(shí)血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。
　　總之，尿石患者的血液和尿液化驗(yàn)有助于了解尿石患者的腎功能、結(jié)石有無并發(fā)感染、結(jié)石可能的類型及結(jié)石成因，并對指導(dǎo)結(jié)石的治療及預(yù)防起作用。

　　影像學(xué)檢查
　　1.X線檢查 X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、或作經(jīng)皮腎穿刺造影等。
　　(1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結(jié)石的診斷。結(jié)石中的含鈣量不同，對X線的透過程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結(jié)石的成分，草酸鈣結(jié)石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結(jié)石是最常見的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。但是茚地那韋結(jié)石及某些基質(zhì)結(jié)石在平掃的CT片是可以顯影。腎鈣化常見于髓質(zhì)海綿腎(接近沉積在擴(kuò)張的集合管)。也可與腰椎橫突的密度進(jìn)行比較，并作出診斷。還有10%的不含鈣結(jié)石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。
　　腹部的鈣化陰影可與尿路結(jié)石相混淆。這些鈣化的陰影主要有：①腸道內(nèi)的污物及氣體。②腸系膜淋巴結(jié)鈣化陰影。③骨骼部分的骨島形成(如骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域)、第11、12肋軟骨鈣化。④骨盆區(qū)域的靜脈鈣化所形成的“靜脈石”陰影。⑤體外的異物干擾(如紐扣、褲帶上打的結(jié)等)。⑥消化道鋇劑檢查后沒有排凈的鋇劑。
　　(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進(jìn)一步確認(rèn)在X線平片上不透X線陰影與尿路的關(guān)系外，還可見患側(cè)上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴(kuò)張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。必要時(shí)需延長造影的時(shí)間以求患側(cè)滿意顯影。對輸尿管壁段的結(jié)石，充盈的膀胱影可掩蓋結(jié)石的影像，此時(shí)可囑患者排尿后再攝片。可透X線的結(jié)石在IVU片上可表現(xiàn)為充盈缺損。通過IVU片還可以了解腎臟的形態(tài)、有無畸形等情況。通過IVU還可顯示出腎盞憩室的結(jié)石與集合系統(tǒng)的關(guān)系。

　　(3)急性腎絞痛時(shí)的X線造影檢查：對經(jīng)常規(guī)檢查還無法明確診斷的患者，如急診腎圖表現(xiàn)為梗阻型腎圖，可立即進(jìn)行排泄性尿路造影檢查。只要作好必要的準(zhǔn)備(如給患者緩解疼痛)并適當(dāng)延長造影的時(shí)間，絕大多數(shù)患者可以獲得明確的診斷的。其主要表現(xiàn)為：患側(cè)腎臟顯影時(shí)間延遲(一般于120～240min時(shí)可達(dá)到目的)、腎臟體積增大，造影劑在結(jié)石的部位排泄受阻。據(jù)此，可以明確結(jié)石的診斷。急診泌尿系造影的機(jī)制為：①一側(cè)上尿路急性梗阻時(shí)，健側(cè)腎臟的代償功能不能很快出現(xiàn)，使造影劑能在血液內(nèi)滯留較長的時(shí)間。②輸尿管急性梗阻后，患側(cè)腎臟內(nèi)有回流發(fā)生。一方面降低了患側(cè)上尿路的壓力，改善腎皮質(zhì)的血液循環(huán)，較長時(shí)間地維持腎單位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不斷更新，并從血液中得到造影劑，經(jīng)過一段時(shí)間后終于使梗阻以上部位清晰地顯影。
　　(4)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí);②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。造影劑可為泛影葡胺，也可為空氣。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，逆行造影的應(yīng)用已大為減少。
　　(5)腎穿刺造影：在逆行造影失敗時(shí)，可進(jìn)行腎穿刺造影。因可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，故現(xiàn)已很少使用。
　　2.腎圖 腎圖是診斷尿路梗阻的一種安全可靠、簡便無痛苦的方法，可了解分腎功能和各側(cè)上尿路通暢的情況，作為了解病情發(fā)展及觀察療效的指標(biāo)。其靈敏度遠(yuǎn)較排泄性尿路造影為高。利尿腎圖則可以對功能性梗阻及機(jī)械性梗阻進(jìn)行鑒別。急性腎絞痛時(shí)如尿常規(guī)有紅細(xì)胞但KUB未見結(jié)石的陰影而不能明確診斷時(shí)，可急診行腎圖檢查。如出現(xiàn)患側(cè)梗阻性腎圖，則可確定是患側(cè)上尿路有梗阻，而與其他急腹癥相鑒別。
　　3.超聲檢查 B超檢查可對腎內(nèi)有無結(jié)石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石，還能對結(jié)石造成的腎損害和某些結(jié)石的病因提供一定的證據(jù)。但B超也有一定的局限性，它不能鑒別腎臟的鈣化與結(jié)石、不能直觀地了解結(jié)石與腎之間的關(guān)系、也不能看出結(jié)石對腎的具體影響，更重要的是B超不能對如何治療結(jié)石提供足夠的證據(jù)。大約1/4以上B超正常的患者在IVU檢查時(shí)診斷為輸尿管結(jié)石。因此，B超對尿路結(jié)石的診斷只能作為一種輔助或篩選檢查。在B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石后，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，如排泄性尿路造影等。
　　4.CT檢查 并非所有的尿石患者均需作CT檢查。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結(jié)石、腎積水、腎實(shí)質(zhì)病變及腎實(shí)質(zhì)剩余情況，還能鑒別腎囊腫或腎積水;可以辨認(rèn)尿路以外引起的尿路梗阻病變?nèi)绺鼓ず竽[瘤、盆腔腫瘤等;增強(qiáng)造影可了解腎臟的功能;對因結(jié)石引起的急性腎功能衰竭，CT能有助于診斷的確立。因此，只有對X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進(jìn)而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進(jìn)行CT檢查。非增強(qiáng)的螺旋CT(NCHCT)由于資料可以儲(chǔ)存、重建而得到應(yīng)用。檢查的時(shí)間快、費(fèi)用低、沒有造影劑的副作用、放射的劑量小、還可與腹部其他與腎絞痛容易混淆的疾病(如闌尾炎、卵巢囊腫等)相鑒別。其診斷腎、輸尿管結(jié)石的敏感性在96%～100%之間，特異性在92%～97%之間。
　　NCHCT的掃描的范圍為劍突至恥骨聯(lián)合下方。在NCHCT片上，所有結(jié)石都是高密度，且能顯示腎積水及腎皮質(zhì)的厚度。
　　5.磁共振 磁共振尿路造影對診斷尿路擴(kuò)張很有效。對96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。
　　結(jié)石在磁共振上均顯示低信號。但需根據(jù)病史及其他影像學(xué)資料與血凝塊相鑒別。
　　磁共振尿路成像(MRU)通過對重T2加權(quán)效果使含水器官顯像的原理成像。該技術(shù)對流速慢或停止的液體(如腦脊液、膽汁、尿液等)非常敏感，呈高信號;而實(shí)質(zhì)性器官及流動(dòng)的液體呈低信號，達(dá)到水成像的清晰效果。這項(xiàng)技術(shù)不用造影劑、沒有放射線，具有安全、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可獲得類似排泄性尿路造影的效果。在MRU上，腎結(jié)石、膀胱結(jié)石均表現(xiàn)為低信號，與周圍的尿液高信號相比表現(xiàn)為充盈缺損。但是，它也需與血塊、腫瘤等相鑒別。MRU除用于輸尿管結(jié)石引起的梗阻外，對其他原因引起的上尿路梗阻(如腎盂輸尿管交界處狹窄)、輸尿管囊腫、輸尿管異位開口等也有很好的診斷作用。

       對任何尿石患者的診斷都應(yīng)包括：有沒有結(jié)石、結(jié)石的數(shù)量、結(jié)石的部位、結(jié)石可能的成分、有無合并癥及結(jié)石形成的原因。只有弄清了上述這些問題之后，才算得到了一個(gè)完整的診斷。
　　1.病史 

      由于尿石癥是多因素的疾病，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史。應(yīng)盡量詳細(xì)地了解職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣、服藥史，既往有無排石的情況及有無痛風(fēng)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等病史。具體包括：①飲食和液體攝入，如肉類、奶制品的攝入等。②藥物，主要了解服用可引起高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿等代謝異常的藥物。③感染，尿路感染，特別是產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌的感染可導(dǎo)致磷酸鎂銨結(jié)石的形成。④活動(dòng)情況，固定可導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和高鈣尿。⑤全身疾病，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒(RTA)、痛風(fēng)、肉狀瘤病等都可以引起尿石癥。⑥遺傳，如腎小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高鈣尿等都有家族史。⑦解剖，先天性(腎盂輸尿管交界處梗阻、馬蹄腎)和后天性(前列腺增生癥、尿道狹窄)的尿路梗阻都可以引起尿石癥。髓質(zhì)海綿腎是含鈣結(jié)石患者中最常見的腎結(jié)構(gòu)畸形。⑧既往的手術(shù)史，腸管的切除手術(shù)可引起腹瀉，并引起高草酸尿和低枸櫞酸尿。
　　2.體征 

      一般情況下，腎結(jié)石患者沒有明確的陽性體征�；騼H有輕度的腎區(qū)叩擊痛。腎絞痛發(fā)作時(shí)，患者軀體屈曲，腹肌緊張，脊肋角有壓痛或叩痛。腎絞痛緩解后，也可有患側(cè)脊肋角叩擊痛。腎積水明顯者在腹肌放松時(shí)可觸及增大的腎臟。

　　1.泌尿系梗阻 腎結(jié)石結(jié)石致泌尿系管腔內(nèi)堵塞可造成梗阻部位以上的積水。結(jié)石性梗阻常為不完全性梗阻，有的結(jié)石表面有小溝，尿液可沿小溝通過;有時(shí)結(jié)石雖較大，甚至呈鑄狀結(jié)石，但尿仍能沿結(jié)石周圍流出，也可能在長時(shí)間內(nèi)不引起積水，腎盂壁纖維組織增生變厚時(shí)，則擴(kuò)張表現(xiàn)不明顯。
　　腎結(jié)石發(fā)生梗阻由于發(fā)病緩急不同，其臨床表現(xiàn)有很大差異。盡管最終均可引起腎盂積水，但臨床不一定以腎盂積水為主要表現(xiàn)。腎盂積水有時(shí)無任何臨床癥狀，部分病例直到腎盂積水達(dá)嚴(yán)重程度，腹部出現(xiàn)腫物和腎功能不全，甚至無尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
　　2.局部損傷 小而活動(dòng)度大的結(jié)石，對局部組織的損傷很輕，大而固定的鹿角狀結(jié)石可使腎盞、腎盂上皮細(xì)胞脫落，出現(xiàn)潰瘍、纖維組織增生、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，以致纖維化。移行上皮細(xì)胞長期受結(jié)石刺激后，可發(fā)生鱗狀上皮細(xì)胞化生、甚至可引起鱗狀上皮細(xì)胞癌，因此應(yīng)做尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。盡管尿脫落細(xì)胞異常不一定能使之確診，但從中可獲得尿路上皮細(xì)胞發(fā)生異常改變的提示。對于長期存在的腎盂或膀胱結(jié)石都要想到上皮細(xì)胞癌變的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)取活體組織送快速冰凍切片檢查。
　　3.感染 有無感染對腎結(jié)石的治療和防治有重要意義。尿路感染病人臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞。尿培養(yǎng)有細(xì)菌時(shí)，應(yīng)同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。
　　結(jié)石合并感染時(shí)，可加速結(jié)石的增長和腎實(shí)質(zhì)的損害。在結(jié)石排出或取出前，這種感染很難治愈，可發(fā)生腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎、嚴(yán)重者甚至可發(fā)展為腎周圍膿腫;與腹膜粘連后，可穿破入腸管。顯微鏡下可見腎間質(zhì)炎癥，細(xì)胞浸潤和纖維化，腎小管內(nèi)有中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞，后期出現(xiàn)腎小管萎縮和腎小球硬化。
　　4.腎功能不全 腎結(jié)石在合并尿路梗阻時(shí)，尤其是雙側(cè)尿路梗阻或在此基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重感染，病人可出現(xiàn)腎功能不全。當(dāng)梗阻解除和(或)感染得到有效控制，部分病人。腎功能可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。
　　判斷腎功能的方法除檢測血清尿素氮、肌酐和內(nèi)生肌酐清除外，還可采用靜脈腎盂造影術(shù)并根據(jù)造影劑排出的時(shí)間、濃度加以判斷。B超雖可了解尿路擴(kuò)張情況和腎實(shí)質(zhì)的厚度，但判斷腎功能較為困難。靜態(tài)或動(dòng)態(tài)核素掃描或攝像可提供有價(jià)值的線索。因?yàn)楣Ｗ韬湍I損害隨結(jié)石移動(dòng)部位的變化，以及治療的不同階段而發(fā)生的變化，所以腎結(jié)石病人需要隨診監(jiān)測，尤其動(dòng)態(tài)掃描了解腎實(shí)質(zhì)的情況。當(dāng)結(jié)石排出后，或在引流后，這種檢查可對預(yù)后或進(jìn)一步處理提供依據(jù)。
　　5.腎鈣質(zhì)沉積癥 鈣質(zhì)在腎組織內(nèi)沉著，多發(fā)生于有高血鈣患者。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒和慢性腎盂腎炎患者，可有腎鈣質(zhì)沉淀。鈣質(zhì)主要沉淀在髓質(zhì)內(nèi)。病變嚴(yán)重時(shí)，全部腎實(shí)質(zhì)都可有鈣沉著，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，腎小球硬化和腎小管萎縮。
　　6.腎組織為脂肪組織代替 腎結(jié)石腎盂腎炎的腎組織萎縮后可為脂肪組織所代替。腎臟維持其原形但普遍縮小。腎包膜與腎的表面緊密粘連，腎組織萎縮而硬化。嚴(yán)重病例所剩腎組織極少，甚至完全消失。腎實(shí)質(zhì)與腎盂腎盞間為灰黃色的脂肪組織所填充。
　　7.胃腸道癥狀、貧血等。

      食療注意事項(xiàng)　　

      1.攝取大量液體，一天最好能排出約1.14公升的尿液。
　　2.控制鈣的攝取量，避免攝入過多的鈣質(zhì)，但并非禁止。
　　3.胃藥常含有高量的鈣，若罹患鈣結(jié)石，則服用胃藥時(shí)應(yīng)選擇含鈣量較少的品牌。
　　4.勿吃過多富含草酸鹽的食物，包括豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及茶。
　　5.服用鎂及維生素B6，可減少90%的復(fù)發(fā)率。
　　6.吃富含維生素A的食物，可維持尿道內(nèi)膜健康，也有助于避免結(jié)石復(fù)發(fā)，這類食物包括：胡蘿卜、綠花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝，但高劑量的維生素A有毒，服用前最好請教醫(yī)生。
　　7.保持活力，以免鈣質(zhì)沉積在血液中。
　　8.減少蛋白質(zhì)的攝取量，包括肉類、干酪、魚和雞。
　　9.減少鹽分的攝取，少吃各種高鹽分的食物。
　　10.限制維生素C的用量，特別是草酸鈣的結(jié)石患者。
　　11.勿服用過多維生素D。
　　12.若曾為患者，之后又感到任何強(qiáng)烈疼痛或尿液帶血，請盡速就醫(yī)。
　　13.患者應(yīng)了解本身結(jié)石的類型。

　　預(yù)后　　

      盡管近幾年來在尿石癥的治療方面取得了很大的發(fā)展，事實(shí)上，這些治療方法往往都是“治標(biāo)不治本”的。尿石治療后，形成結(jié)石的因素并未得到解決。如仍有代謝異常，則會(huì)有結(jié)石復(fù)發(fā)。有25%～75%的尿石癥患者在隨訪10～20年的過程中有結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為每年5%～7%，并有50%的患者在10年內(nèi)有復(fù)發(fā)。任何治療如不能使結(jié)石的治愈率大于70%(在3年內(nèi))，就應(yīng)該認(rèn)為是無效的。

　　一、治療　　

　　1.急性腎絞痛的治療
　　(1)對絞痛不嚴(yán)重的患者：可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg，肛門內(nèi)給藥。急性梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓力升高，刺激腎髓質(zhì)合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素，產(chǎn)生利尿作用，進(jìn)一步增加腎盂內(nèi)的壓力，使輸尿管結(jié)石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后，一方面通過改善結(jié)石附近輸尿管的尿流而降低壓力;另一方面，它又是前列腺素合成的強(qiáng)有力的抑制劑，能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用，75%的患者在用藥后約20 min內(nèi)腎絞痛完全緩解。吲哚美辛口服后經(jīng)肝臟處理，其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱。由于正常人直腸齒狀線以下黏膜的靜脈是直接回流進(jìn)入下腔靜脈的，而齒狀線以上黏膜的靜脈是通過腸系膜下靜脈回流進(jìn)入門靜脈的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直腸內(nèi)溶化并經(jīng)黏膜吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)，即能發(fā)揮緩解腎絞痛的作用。
　　口服黃體酮、硝苯地平(心痛定)等藥物。黃體酮具有顯著的持久止痛作用，一般用藥后30 min大多數(shù)腎絞痛緩解，繼續(xù)用藥并能預(yù)防腎絞痛發(fā)作或明顯減輕疼痛。口服硝苯地平5～10mg，每天3次，可使腎絞痛得到緩解。舌下含服作用較口服迅速，絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含服，5 min后即能夠緩解疼痛。硝苯地平用后不良反應(yīng)一般較輕，初服者常見面部潮紅，心悸，竇性心動(dòng)過速。孕婦忌用。還可直腸內(nèi)應(yīng)用雙氯芬酸(雙氯滅痛)膠漿。
　　(2)絞痛較重時(shí)：可給予肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg�？捎眠咛驵�(50～100mg)、嗎啡(10～15mg)肌內(nèi)注射。然而，即便是靜脈注射嗎啡，在30 min時(shí)也只有36%的患者有效。
　　(3)輸液利尿：一般可給輸1000～1500ml液體，必要時(shí)還可以加用利尿藥物[肌內(nèi)注射呋塞米(速尿)20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。
　　(4)對絞痛嚴(yán)重、藥物治療沒有明顯好轉(zhuǎn)而診斷明確的輸尿管結(jié)石患者，可急診行體外沖擊波碎石。
　　對口服藥物后癥狀不能得到控制;結(jié)石引起無尿(一般見于獨(dú)腎)或合并感染;直徑大于6mm的結(jié)石自行排出的可能性極小，應(yīng)采取積極的方法治療。
　　2.非手術(shù)治療 尿石癥的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等來制訂治療方案。在結(jié)石比較小、沒有腎積水及其他并發(fā)癥，估計(jì)結(jié)石可以自行排出的情況下，常先進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。大部分患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，結(jié)石會(huì)自行排出。對經(jīng)過一段時(shí)間治療，結(jié)石仍未排出的患者，應(yīng)采取其他治療(如體外沖擊波碎石)或及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以保護(hù)腎功能。對各種原因引起的代謝性結(jié)石應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的藥物治療(如用藥物降低血、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。
　　(1)多發(fā)結(jié)石的治療原則：
　�、賹﹄p側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石;如兩側(cè)腎功能相似，則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。
　　②當(dāng)同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時(shí)(同側(cè)或雙側(cè))，一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。
　�、凵夏蚵泛拖履蚵方Y(jié)石同時(shí)存在時(shí)，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石;如上尿路結(jié)石還沒有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。
　　(2)總攻療法：“總攻療法”是指在短時(shí)間里采用一系列的中西醫(yī)結(jié)合手段，增加尿流量、擴(kuò)張輸尿管、增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，促使腎、輸尿管結(jié)石排出的方法。適用于直徑<4mm的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。雖然“總攻療法”一般費(fèi)時(shí)較長，患者需耐受排石的痛苦，排石的效果并不肯定，近年來已極少有單位用此方法治療尿石癥了，但在許多基層醫(yī)療單位仍不失為一種可行的治療手段。
　　(3)高鈣尿的治療：
　�、俣囡嬎阂栽黾幽蛄浚档托纬山Y(jié)石成分的尿飽和度。
　　②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：主要是減少奶及奶制品、動(dòng)物蛋白的攝入，多攝入含植物纖維素多的食物。
　�、坂玎侯惱騽亨玎褐苯哟碳みh(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收，促進(jìn)鈉的排泄，可使結(jié)石的形成降低90%，被廣泛地用于復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者。30%～35%的患者中有副作用，其中大部分患者會(huì)因此而終止治療。長期的噻嗪治療可導(dǎo)致體液減少、細(xì)胞外容量減少、近曲小管對鈉和鈣的重吸收。噻嗪也促進(jìn)甲狀旁腺素對增加腎鈣重吸收的作用。噻嗪對腸道鈣的吸收沒有影響，而在腎性高鈣尿患者則減少。
　　④磷酸纖維素鈉：口服后能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合而降低腸鈣的吸收。對于吸收性高尿鈣癥，可聯(lián)合應(yīng)用磷酸纖維素鈉、補(bǔ)充鎂及限制飲食中的草酸等方法，以減少尿鈣、減少鈣鹽的結(jié)晶，又能保持骨密度及臨床的療效。
　　⑤枸櫞酸鹽：尿枸櫞酸鹽升高可使草酸鈣飽和度下降，減少鈣鹽結(jié)晶和結(jié)石的形成。
　�、拚姿猁}：正磷酸鹽能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合并減少其吸收。正磷酸鹽能減少1,25-二羥維生素D31,25-(OH)2 Vit D3的產(chǎn)生而不影響甲狀旁腺的功能。在用正磷酸鹽治療的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者中,緩解率為75%～91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時(shí)，尿磷的排泄明顯增加，增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸鎂銨結(jié)石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調(diào)和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結(jié)合并增加尿中的正磷酸鹽，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。飯后口服麩糠，可用于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。
　�、咧委煾哜}尿的原因：如對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行手術(shù)治療;對腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時(shí)補(bǔ)鉀和對癥處理以減少并發(fā)癥;長期臥床的患者則需適當(dāng)增加活動(dòng)、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。
　　(4)草酸鈣結(jié)石的治療,除多飲水、低草酸低脂肪飲食等外，還可選擇以下藥物治療：
　�、勹蹤此猁}：枸櫞酸鹽是預(yù)防復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石的一種新的、有希望的方法，能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄，從而降低復(fù)發(fā)性結(jié)石發(fā)生率。它主要有兩種制劑：枸櫞酸鈉鉀(多用于歐洲)和枸櫞酸鉀(多用于美國)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結(jié)石，其作用明顯優(yōu)于枸櫞酸合劑，并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。
　�、阪V制劑：適用于低鎂尿性草酸鈣腎結(jié)石，對缺鎂的結(jié)石患者補(bǔ)充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄，達(dá)到理想的鎂-鈣比例，降低尿草酸鈣的超飽和狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿�？诜趸V及維生素B6可以完全阻止結(jié)石的形成。其他制劑有氫氧化鎂，其主要的副作用是胃腸道不適。
　　③磷酸鹽：口服磷酸鹽可增加尿磷酸鹽的排出，通過降低維生素D而抑制腸道對鈣的吸收，從而降低尿鈣排出，并且增加草酸鈣結(jié)晶抑制劑焦磷酸鹽的排出，治療含鈣結(jié)石和高尿鈣。
　�、芰姿崂w維素鈉：磷酸纖維素鈉是一種離子交換劑。在大約85%的吸收性高鈣尿和復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者中磷酸纖維素鈉能降低鈣在胃腸道內(nèi)的吸收。磷酸纖維素鈉在一些患者中可引起惡心和腹瀉，也會(huì)減少鎂的吸收。通過限制腸道內(nèi)草酸鈣的形成增加草酸鹽的吸收，這也就增加了尿草酸的排泄。在腸道鈣吸收正常的患者中，可引起鈣的負(fù)平衡并刺激甲狀旁腺。
　�、菀阴０腚装彼幔阂阴０腚装彼崮芤种芓H黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預(yù)防腎結(jié)石的形成�？诜阴０腚装彼崮苁鼓蛑械拇缶w團(tuán)塊明顯減少，降低了尿石形成的危險(xiǎn)。乙酰半胱氨酸的副作用很小。
　　其他藥物還有考來烯胺(消膽胺)、�；撬�、膽綠醇、葡萄糖酸鎂等。對飲食草酸鹽及其前體過量的患者，應(yīng)需避免攝入富含草酸及其前體的食物和藥物。維生素B6缺乏時(shí)，人體內(nèi)的乙醛酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)楦拾彼�，而�?jīng)氧化轉(zhuǎn)變成草酸。對由此引起的高草酸尿，可給予小劑量維生素B6。
　　(5)尿酸結(jié)石的治療：尿酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的50%～60%。75%～80%的尿酸結(jié)石是純結(jié)石;其余的結(jié)石含草酸鈣。男女發(fā)病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。主要的措施有：
　�、僭黾右后w攝入：大量飲水以增加尿量，保證24h尿量超過1500～2000ml。
　�、诳刂骑嬍常合拗骑嬍持械泥堰省Ｖ饕拗萍t色肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、禽類和魚的攝入。
　�、蹓A化尿液：服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5～7.0之間,可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀,其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注,后者應(yīng)用較多,效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。
　�、軇e嘌醇：別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶、阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。如果患者有高尿酸血癥或尿尿酸排泄大于1200mg/d，可給予別嘌醇。別嘌醇的副作用有皮疹、藥物熱或肝功異常。經(jīng)過碳酸氫鈉或別嘌醇治療可使尿酸結(jié)石部分或完全溶解。
　　(6)感染結(jié)石的治療：感染結(jié)石約占所有結(jié)石的2%～20%。它可分為兩種：一種是由尿路感染而形成的結(jié)石;一種是因其他成分的結(jié)石繼發(fā)感染而形成的結(jié)石。前者是真正的感染結(jié)石。其成分主要是磷酸鎂銨及尿酸銨，也可混合有碳酸鈣。后者核心的成分多為尿酸及草酸鈣，結(jié)石的外層則為磷酸鎂銨及尿酸銨。
　　感染結(jié)石的治療原則是徹底清除結(jié)石和根治尿路感染。對感染性結(jié)石的藥物治療主要包括以下幾個(gè)方面：
　�、僦委煾腥荆菏紫葢�(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇合適的抗生素。由于停留在晶體表面或晶體之間的細(xì)菌在停用抗菌藥物后還有可能再感染。因感染結(jié)石而行手術(shù)治療的患者中，40%以上術(shù)后存在持續(xù)尿路感染，故應(yīng)長期用藥。應(yīng)用抗菌藥物治療后，尿中細(xì)菌的菌落如從107降至105，可使尿素酶的活性降低99%。
　　②使用尿素酶的抑制劑：應(yīng)用尿素酶的抑制劑可以阻止尿素的分解，從根本上防止感染結(jié)石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的競爭性抑制劑，能預(yù)防磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結(jié)晶的形成。口服后能很快被胃腸道吸收，1h后達(dá)到最高濃度。副作用為深靜脈血栓、震顫、頭痛、心悸、水腫、惡心、嘔吐、味覺丟失、幻覺、皮疹、脫發(fā)、腹痛和貧血。乙酰氧肟酸妊娠婦女禁用。對感染結(jié)石而禁忌手術(shù)的患者，Griffith推薦同時(shí)應(yīng)用乙酰氧肟酸與抗生素。尿素酶的其他抑制劑包括：羥基纈氨酸(hydroxyurea)、丙異羥肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。
　�、廴苁委煟喝苁委熓峭ㄟ^各種管道(如輸尿管導(dǎo)管、經(jīng)皮腎造瘺管、術(shù)后留置的腎造瘺管等)向腎盂、輸尿管內(nèi)注入溶石藥物來達(dá)到溶石的目的。進(jìn)行溶石治療前應(yīng)盡可能徹底清除結(jié)石碎片，以減少溶石的困難。進(jìn)行溶石治療必須具備以下條件：A.尿液應(yīng)是無菌的，必須在尿路感染得到完全控制后才能應(yīng)用灌洗溶液，以免在溶石過程中大量細(xì)菌釋放出來而引起尿路感染;B.溶石液體的流進(jìn)及流出應(yīng)當(dāng)通暢;C.腎盂內(nèi)壓力維持在2.94kPa(30cmH2O);D.沒有液體外滲，如有液體漏出，則應(yīng)停止灌洗;E.要監(jiān)測血清中鎂的水平，避免發(fā)生高鎂血癥。等滲的枸櫞酸液在pH4.0時(shí)能溶解磷酸鈣和磷酸鎂銨，形成可溶性的枸櫞酸鈣復(fù)合物�？蓱�(yīng)用溶腎石酸素(hemiacidrin)，但毒性大，甚至可引起死亡。腎盂首先用無菌生理鹽水以120ml/h的速度，如灌洗24h后，如無異常，才可開始進(jìn)行溶石治療。溶石期間，患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、血肌酐、血鎂、血磷升高等情況，即應(yīng)停止灌洗。
　�、芩峄蛞海核峄蛞嚎梢栽黾恿姿徭V銨和碳酸磷灰石的溶解度，從而使磷酸鎂銨結(jié)石部分或完全溶解。同時(shí)還能增加抗生素的作用。主要的藥物有維生素C和氯化銨。對巨大的感染結(jié)石，可行開放手術(shù)治療。也可采用經(jīng)皮腎取石術(shù)治療鑄型結(jié)石以取代開放手術(shù)。對有漏斗部狹窄或腎內(nèi)解剖畸形的患者可行防萎縮的腎切開取石術(shù)。體外沖擊波碎石(ESWL)比經(jīng)皮腎取石術(shù)損傷小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對大的鑄型結(jié)石，結(jié)合應(yīng)用經(jīng)皮腎取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在隨訪10年以上時(shí)有復(fù)發(fā)。如用開放手術(shù)加藥物溶石，則平均隨訪7年，僅個(gè)別患者復(fù)發(fā)。
　　(7)胱氨酸結(jié)石的治療：治療的目的是使尿中胱氨酸的濃度低于200mg/L。對胱氨酸結(jié)石的治療可以采取下列措施：
　�、贉p少含胱氨酸食物的攝入：胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代謝而來的，應(yīng)限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、魚、奶制品)，以減少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一種必需氨基酸，對生長期的兒童不宜過于限制，以免對大腦以及生長造成一定的影響。嚴(yán)格限制鈉的攝入也有利于降低胱氨酸的尿中濃度。
　　②增加液體的攝入：1L尿大約能溶解250mg胱氨酸，應(yīng)均勻地飲水以達(dá)到整天均勻地排尿(尤其夜間要有足夠量的尿)，并使24h尿達(dá)到3L。
　�、劭诜䦃A性的藥物：堿化尿液至尿pH>8.4，是一個(gè)非常重要的措施。同時(shí)增加液體攝入，可以增加胱氨酸在尿中的溶解度，不僅能預(yù)防新的結(jié)石形成，而且能使已經(jīng)形成的結(jié)石溶解。碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀最常用于堿化尿液。乙酰唑胺能通過抑制碳酸酐酶而增加碳酸氫鹽的排泄。
　�、芸诜档碗装彼崤判沟乃幬铮喝缜嗝拱�(D-青霉胺)(每增加青霉胺劑量250mg/d，可降低尿胱氨酸濃度75～100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巰丙酰甘氨酸等。這些藥物能與胱氨酸中的巰基(-SH)結(jié)合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的濃度。α-巰丙酰甘氨酸(MPG)能與胱氨酸結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，使尿胱氨酸濃度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通過形成卡托普利-胱氨酸的二硫鍵復(fù)合物使溶解度增加200倍。應(yīng)當(dāng)指出的是，這些藥物都有一定的副作用，服用時(shí)如出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時(shí)停藥并作相應(yīng)處理。
　　⑤大劑量維生素C：其作用是使胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿芙舛容^大的半胱氨酸。其副作用是會(huì)增加草酸的形成而出現(xiàn)高草酸尿。
　　由于胱氨酸結(jié)石是一種遺傳性疾病，必須堅(jiān)持長期治療。如上述措施無效而結(jié)石且引起腎功能損害，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。必要時(shí)可在手術(shù)的同時(shí)放置腎造瘺管以供今后溶石治療時(shí)用。可用于溶石的藥物有碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。
　　對胱氨酸結(jié)石用超聲碎石和體外沖擊波碎石治療的效果不佳。這是因?yàn)殡装彼崾怯袡C(jī)物質(zhì)，晶體間結(jié)合牢固，對超聲和體外沖擊波都不敏感的緣故。另一方面，胱氨酸結(jié)石一般體積比較大，常為多發(fā)結(jié)石和鑄型結(jié)石，勉強(qiáng)碎石不僅費(fèi)時(shí)，排石也費(fèi)時(shí)。碎石不徹底或排石不完全都有可能在腎臟內(nèi)遺留結(jié)石碎片，并成為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心。因此，對胱氨酸結(jié)石應(yīng)采用多種方法綜合治療。
　　(9)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)：是20世紀(jì)80年代的新技術(shù)，曾被譽(yù)為“腎結(jié)石治療上的革命”。20多年來，隨著碎石機(jī)的更新?lián)Q代和碎石經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在腎、輸尿管和膀胱結(jié)石均可進(jìn)行體外沖擊波碎石。
　　ESWL的適應(yīng)證：對腎結(jié)石，應(yīng)為直徑≤2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70%以上的腎結(jié)石可采用ESWL的方法進(jìn)行治療。直徑>2.5cm的結(jié)石，碎石前最好先放置雙J導(dǎo)管。碎石前均應(yīng)經(jīng)造影確定患側(cè)腎臟功能良好、結(jié)石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開放手術(shù)等措施相結(jié)合，相互取長補(bǔ)短，可以取得更為理想的療效。
　　ESWL的禁忌證：隨著ESWL的適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，禁忌證在逐步縮小。妊娠是目前惟一絕對禁忌證。結(jié)石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成為相對禁忌證，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀蠹纯蛇M(jìn)行ESWL。但對凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進(jìn)行ESWL。
　　此外，體積特別大的腎結(jié)石由于形成的時(shí)間比較長，往往同時(shí)有各種合并癥(特別是合并感染等)，單獨(dú)采用上述的任何一種治療方法都不能解決問題。即使采用開放手術(shù)也不一定能將結(jié)石取凈，有時(shí)還有可能因嚴(yán)重出血而不得不切除腎臟。最近，國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)將結(jié)石的主體粉碎，盡可能把結(jié)石碎片沖洗干凈，但仍保留手術(shù)時(shí)使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結(jié)石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。Madbouly等對ESWL患者作了快速(每分鐘120次)及慢速(每分鐘60次)的比較。認(rèn)為慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的沖擊波的總數(shù)比快速的少、但治療的時(shí)間長、成功率明顯增高。
　　ESWL的并發(fā)癥主要有：
　�、偈中纬桑后w積較大的腎結(jié)石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結(jié)石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細(xì)小碎沙不能排出;B.大量細(xì)小的結(jié)石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個(gè)較大的結(jié)石碎粒形成堵塞。
　　②出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。臨床上表現(xiàn)為血尿、腎實(shí)質(zhì)及腎周出血、皮膚出血及消化道出血及咯血等。
　�、鄹哐獕海憾鄶�(shù)患者在ESWL后會(huì)有短期的血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。
　　3.手術(shù)治療 盡管現(xiàn)在由于藥物治療、ESWL等方法的應(yīng)用，絕大多數(shù)腎結(jié)石患者已不需要進(jìn)行手術(shù)治療了。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷普及，開放手術(shù)的機(jī)會(huì)也大大減少。
　　(1)腎結(jié)石手術(shù)治療的適應(yīng)證：
　　①較大的腎盂、腎盞結(jié)石(如直徑大于3cm的結(jié)石或鹿角型結(jié)石)：這些結(jié)石也可采用腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的方法和體外沖擊波碎石的方法治療。
　�、谀I盂、腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石：手術(shù)對一次性取盡結(jié)石比較有把握。
　�、垡延泄Ｗ璨⒃斐赡I功能損害的腎結(jié)石(如腎盞頸部有狹窄的腎盞結(jié)石、有腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂結(jié)石、有高位輸尿管插入畸形的腎盂結(jié)石等)：對結(jié)石梗阻所致的無尿，應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除梗阻、挽救腎功能。
　�、苤睆�>2cm或表面粗糙的腎結(jié)石以及在某一部位停留時(shí)間過長估計(jì)已經(jīng)形成粘連、嵌頓的結(jié)石。
　�、輰δI臟有嚴(yán)重并發(fā)癥、全身情況不佳的患者：應(yīng)選擇手術(shù)治療，以縮短治療周期。
　�、抟恍┒啻误w外沖擊波碎石治療未獲成功或采用其他取石方法失敗的患者。
　　(2)主要的開放手術(shù)方法：對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)根據(jù)結(jié)石所在的部位、結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量;腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術(shù)治療的方法。
　　①腎盂切開取石術(shù)：適用于較大的腎盂結(jié)石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結(jié)石。
　　②腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于鹿角形腎盂腎盞結(jié)石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石、經(jīng)腎盂無法取出或不易取凈的結(jié)石。為了減少出血，一般選擇在腎實(shí)質(zhì)最薄的部位或離結(jié)石最近的部位切開腎實(shí)質(zhì)。必要時(shí)還要采取暫時(shí)阻斷腎臟血流、局部降溫的方法來減少出血。
　�、勰I部分切除術(shù)：對于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結(jié)石、特別是腎盞頸部有狹窄時(shí)，采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結(jié)石時(shí)，可行腎部分切除術(shù)，將腎上極或腎下極連同結(jié)石一并切除。
　�、苣I切除術(shù)：對一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起的嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄;合并感染并導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。
　�、菁谞钆韵偾谐g(shù)：對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的結(jié)石，如是由腺瘤或腺癌引起的，就應(yīng)行手術(shù)完整地切除;如果是由甲狀旁腺增生引起的，就應(yīng)切除4個(gè)甲狀旁腺中的3個(gè)或3.5個(gè)腺體。
　　4.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)
　　(1)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適用于體積較大的腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎下盞結(jié)石、有遠(yuǎn)段尿路梗阻的結(jié)石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結(jié)石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結(jié)石，位于輕度積水的腎盂中或擴(kuò)張的腎盂內(nèi)的結(jié)石。對大的鑄型結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。
　　經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的禁忌證包括：全身出血性傾向、缺血性心臟疾患、呼吸功能嚴(yán)重不全的患者，過度肥胖、腰腎距離超過20cm，不便建立經(jīng)皮腎通道者，高位腎臟伴有脾大或肝大者，腎結(jié)核，未糾正的糖尿病，高血壓，腎內(nèi)或腎周急性感染者，嚴(yán)重脊柱后凸畸形等患者均不能作經(jīng)皮腎鏡取石，孤立腎患者不宜進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石。
　　①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。
　　②液電碎石是通過放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ埽苯訉⒔Y(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。
　�、蹥鈮簭椀浪槭悄７職忮N的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。
　　④近年來用于泌尿系統(tǒng)碎石的激光器為最新研制的鈥激光(holmirm laser)。鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140nm，恰好位于水的吸收范圍，峰值功率瞬間可達(dá)上千瓦。鈥激光可通過直徑為320～550um低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機(jī)相比較，鈥激光碎石術(shù)的有效率及安全性明顯提高，與傳統(tǒng)的激光相比，鈥激光有明顯優(yōu)勢。鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時(shí)間長、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。
　�、蓦娮觿�(dòng)能碎石，電子動(dòng)能碎石機(jī)由主機(jī)、手柄和腳踏開關(guān)3部分組成。其工作原理與氣壓彈道碎石機(jī)極其相似，它通過引發(fā)小金屬探針類似的撞擊運(yùn)動(dòng)來擊碎結(jié)石。所不同之處是，電子動(dòng)能碎石是通過手柄中的磁芯按照電磁原理產(chǎn)生的能量形成高速短距離直線運(yùn)動(dòng)，來回反彈直接撞擊金屬探針，產(chǎn)生陡峭的動(dòng)能沖擊波，并通過探頭傳遞到結(jié)石，將結(jié)石擊碎。
　　經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達(dá)98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。
　　(2)化學(xué)溶石療法：它包括兩個(gè)方面，一是通過口服藥物的方法來溶解結(jié)石;二是通過各種途徑將導(dǎo)管放到結(jié)石近段的尿路(主要是腎盂和膀胱)，經(jīng)過導(dǎo)管注入溶解結(jié)石的藥物，使藥物與結(jié)石直接接觸來達(dá)到溶石的目的。
　　臨床上口服藥物主要用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。
　　經(jīng)過導(dǎo)管注入溶解結(jié)石的藥物主要有Renacidin溶腎石酸素、碳酸氫鈉sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。應(yīng)根據(jù)不同結(jié)石的理化性質(zhì)來選擇相應(yīng)的藥物，如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可與結(jié)石中的鈣結(jié)合形成枸櫞酸鈣復(fù)合物，主要用于治療感染性結(jié)石;碳酸氫鈉和EDTA均為堿性藥物，用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。
　　這些中醫(yī)治療腎結(jié)石的方法主要用于以下幾種腎結(jié)石患者：(1)結(jié)石直徑小于1厘米，形狀規(guī)則，表面光滑，并且與腎盂腎盞無黏連而游離于腔內(nèi)者;(2)泌尿道無明顯畸形、狹窄和感染者;(3)無嚴(yán)重腎積水，腎功能尚好者;(4)青壯年體質(zhì)好，能配合大量飲水及參加有利排石的體育活動(dòng)。